ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE NENÁVRATNÉHO finanČnÉho prÍspevku

A. Žiadosť
 1. Informácie o žiadateľovi 		
Právnická osoba (PO) – Obchodné meno 		
Fyzická osoba (FO) 	Meno	Priezvisko	Titul	
				
Sídlo PO / Adresa trvalého bydliska FO	PSČ	Obec (mesto)	Ulica, číslo domu	
				
Právna forma ]		
IČO ]		DIČ ]		
Platca DPH	 áno                  nie	

2. kontaktná osoba pre projekt 	
Meno, priezvisko, titul		
Funkcia		
Adresa (vrátane PSČ)		
Telefón (aj predvoľba)		
E-mail		

3. ŠtatutÁrni zÁstupcovia PRÁVNICKEJ OSOBY 	
Meno	Priezvisko	Titul	

Adresa trvalého bydliska	PSČ	Obec (mesto)	Ulica, číslo domu	

Telefón (aj predvoľba)		Fax		
E-mail		
4. PROFIL ŽIADATEĽA 	
Rok vzniku firmy		
Vedenie účtovníctva	 jednoduché          podvojné	
Predmet činnosti	Kód OKEČ ]	  Názov	
			
Priemerný počet zamestnancov	k 31.12. predch. kalendár. roka	 1-10   11-50   51-250   251-500   501-1000   nad 1000	
	ku dňu podania žiadosti	 1-10   11-50   51-250   251-500   501-1000   nad 1000	
Celková ročná hodnota aktív	k 31.12. predch. kalendár. roka		
	ku dňu podania žiadosti		
Hospodársky výsledok k 31.12. (čistý zisk) v €		
Celkové tržby k 31.12. (príjmy) v €		

5. Partneri ] žiadateľa 	
Máte partnera na projekte?	 áno         nie	
Ak má žiadateľ na projekte partnera, vyplní aj časť A1	

A1. Partner žiadateľa (žiadateľ vypĺňa len v prípade, ak má na projekte partnera)

1. Informácie o Partnerovi žiadateľA	
Právnická osoba (PO) – Obchodné meno		
Fyzická osoba (FO)	Meno	Priezvisko	Titul	
				
Sídlo PO / Adresa trvalého bydliska FO	PSČ	Obec (mesto)	Ulica, číslo domu	
				
Právna forma		
IČO		DIČ		
Platca DPH	 áno                  nie	
Telefón (aj predvoľba)		Fax 		
E-mail		

2. ŠtatutÁrni zÁstupcovcia PRÁVNICKEJ OSOBY	
Meno, priezvisko, titul	Meno	Priezvisko	Titul	

Adresa trvalého bydliska	PSČ	Obec (mesto)	Ulica, číslo domu	
				
Telefón (aj predvoľba)		
E-mail		

3. PROFIL PARTNERA ŽIADATEĽA	
Rok vzniku právneho subjektu		
Vedenie účtovníctva	 jednoduché          podvojné	
Predmet činnosti	Kód OKEČ	Názov	
			
Priemerný počet zamestnancov	 1-10   11-50   51-250   251-500    501-1000   nad 1000	

B. Projekt

1. ČÍSLO PROJEKTU	

2. NÁZOV PROJEKTU	

3. Ciele projektu ]	

Ak vám bola poskytnutá štátna pomoc a/alebo pomoc de minimis ] zo zdrojov EÚ alebo národných zdrojov, uveďte:

Kto poskytol pomoc	Rok	Názov pomoci – identifikácia a číselné označenie pomoci (schémy štátnej pomoci a/alebo schémy pomoci de minimis)	Suma v €	

				

Čestné vyhlásenie žiadateľa

Ja, dolu podpísaný žiadateľ ] narodený dňa .................. v ..................................................
čestne vyhlasujem, že:
–	všetky informácie obsiahnuté v dokumentácii žiadosti o nenávratný finančný príspevok (t. j. žiadosť, prílohy) sú pravdivé,
–	údaje v žiadosti sú zhodné s údajmi uvedenými v projekte,
–	mám, resp. zabezpečím vlastné zdroje na spolufinancovanie projektu,
–	projekt bude realizovaný v zmysle žiadosti a projektu,
–	na uvedený projekt nežiadam o inú pomoc z EÚ ani z národných zdrojov.

Som si vedomý možných trestných následkov a sankcií, ktoré vyplývajú z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov. Zaväzujem sa bezodkladne písomne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností.

Meno, priezvisko a titul žiadateľa (štatutárneho zástupcu):
............................................................................................

Podpis žiadateľa (štatutárneho zástupcu):

............................................................

Miesto: ...............................................

Dátum: ...............................................

Zoznam povinne predkladaných príloh

Poradové číslo	Názov prílohy	
1.	Výpis z obchodného registra – nie starší ako 3 mesiace – alebo úradne overený doklad o oprávnení na podnikanie, ak žiadateľ nie je zapísaný v obchodnom registri (napr. Živnostenský list)	
2.	Výpis z registra trestov – nie starší ako 3 mesiace:
–	žiadateľa, ktorý je fyzickou osobou
–	štatutárneho zástupcu žiadateľa alebo členov (všetkých) štatutárneho orgánu žiadateľa, ktorý je právnickou osobou	
3.	Potvrdenie príslušného daňového úradu o tom, že žiadateľ nie je daňovým dlžníkom – nie staršie ako 3 mesiace	
4.	Písomný dokument vydaný príslušným orgánom, nie starší ako 3 mesiace, preukazujúci splnenie povinností týkajúcich sa úhrady poistného na zdravotné a nemocenské poistenie, dôchodkové zabezpečenie a príspevku na poistenie v nezamestnanosti platených zamestnávateľom podľa osobitných predpisov	
5.	Potvrdenie o počte pracovníkov (podľa čl. 5, Prílohy I, Nariadenia Komisie (ES) č. 364/2004 z 25. februára, ktorým sa mení a dopĺňa nariadenie (ES) č. 70/2001 vzhľadom na rozšírenie jeho pôsobnosti na pomoc na výskum a vývoj)	
6.	Pri jednoduchom účtovníctve výkaz o počte zamestnancov a výkaz o príjmoch a výdavkoch k 31. decembru predchádzajúceho roka	
7.	Pri podvojnom účtovníctve účtovná závierka (súvaha, výkaz ziskov a strát a poznámky k 31. decembru predchádzajúceho roka, resp. mimoriadna súvaha v prípade podnikateľských subjektov, ktoré boli založené v priebehu bežného roka)	
8.	Vyhlásenie o postavení ako samostatný podnik, partnerský podnik alebo prepojený podnik vrátane informácie, či spĺňa definíciu malého alebo stredného podniku podľa Prílohy I (odporúčanie Komisie 2003/361/ES zo 6. 5. 2003), Nariadenia Komisie (ES) č. 364/2004 z 25. februára, ktorým sa mení a dopĺňa nariadenie (ES) č. 70/2001 vzhľadom na rozšírenie jeho pôsobnosti na pomoc na výskum a vývoj) – štandardizovaný formulár Vyhlásenie – Informácie o kvalifikácii MSP
Ak je žiadateľom veľký podnik, toto vyhlásenie nepredkladá.	
9.	Výročná správa žiadateľa za rok predchádzajúci predloženiu žiadosti alebo jej podobný dokument	
10.	Výpis z centrálneho registra záložných práv	
11.	Písomný dokument vydaný príslušným konkurzným súdom, nie starší ako 3 mesiace, preukazujúci, že žiadateľ nie je v čase podania žiadosti v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku	
12.	Čestné vyhlásenie žiadateľa, že voči nemu nie je vedený výkon rozhodnutia	
13.	Správa o preukázaní motivačného účinku – v prípade veľkého podniku